Informationen zum Versorgungsanspruch

1. Gesetzlicher Anspruch auf Versorgung mit Hilfmitteln

a) Gesetzliche Krankenversicherung

Das Sozialgesetzbuch fünftes Buch (Gesetzliche Krankenversicherung) gewährt den Versicherten in § 33 einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln. Anspruchsinhaber ist der Versicherte, d. h. auch ein minderjähriges Kind, das ggf. bei der Durchsetzung seiner Ansprüche ovn den Eltern vertreten wird.

Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen. Zu ihnen gehören:

• Körperersatzstücke
• Seh- und Hörhilfen
• orthopädische und andere Hilfsmittel, wie z. B.: Aktiv- /Rollstühle, Spezialrollstühle (Multifunktion), Untergestelle
• Sitzschalen
• Stehgeräte, Stehständer
• Therapiestühle
• Therapieräder, Dreiräder, Tandem
• Gehstöcke/Rollatoren
• Badelifter, Toilettenstühle, Badhilfen
• Kranken- und Pflegebetten, Patientenlifter
• Prothesen, Orthese, Einlagen
• Badagen, Kompressionsstrümpfe
• Ernährungspumpen
• Artikel zur Stoma- /Inkontinenzversorung

• Medizintechnik (nCPAP, Geräte zur Messung von Körperzuständen, Absauggeräte, Sauerstoffkonzentratoren usw.)

  Ein Anspruch auf Versorgung besteht, wenn die Hilfsmitte im Einzelfall erforderlich sind, um

• den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern
• einer drohenden Behandlung vorzubeugen oder

• eine Behinderung auszugleichen

  Ausgenommen sind: Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens (z. B. Regencape). Diese Artikel, die auchvon gesunden Menschen üblicherweise vorgehalten werden, sind vom Versicherten auf eigene Kosten zu beschaffen.

  Zuzahlungen für Hilfsmittel sieht das Gesetz nur in wenigen Produktbereichen (Bandagen, Kompressionsstrümpfe, Einlagen) für Versicherte, die das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben, vor.

  Soweit ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel besteht, wird dieser Anspruch durch die von den Krankenkassen speziell zugelassenen Leistungserbringer (Sanitätshäuser, Reha – Fachbetriebe, Orthopädie-Fachbetriebe usw.) durchgeführt. Der Kunde ist dabei in der Wahl des Leistungserbringers grundsätzlich frei.

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  b) Gesetzliche Pflegeversicherung

  Neben der gesetzlichen Krankenversicherung gewährt auch das Sozialgesetzbuch elftes Buch Pflegeversicherung) in § 40 eine Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln. Danach haben Pflegebedürftige – d. h. Personen, die einer Pflegestufe (I, II oder III) zugeordnet sind, einen Anspruch auf Pflegehilfsmittel, die

  • zur Erleichterung der Pflege oder
  • zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder
  • ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen

    Besteht eine Krankheit oder liegt eine Behinderung vor, ist die Krankenkasse gesetzlich verpflichtet das Hilfsmittel zu bezahlen. Pflegehilfsmittel werden von der Pflegekasse nur dann bezahlt, wenn

  • Pflegebedürftigkeit besteht
  • die Krankenkasse nicht zuständig ist

    In der Regel dürfte daher bei der Versorgung von Kindern die Zuständigkeit der Krankenkasse Vorrang vor der der Pflegekasse haben.

    2. Inhalte des Anspruchs

    Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, ihre Versicherten wirtschaftlich zu versorgen (§ 12 SBG V). Sie können daher als Versorgungsform entweder

    • die Hilfsmittel für den Versicherten kaufen oder
    • dem Versicherten die Hilfsmittel leihweise überlassen

      Bei der leihweisen Überlassung ist es möglich, dass gebrauchte, noch voll funktionsgerechte Hilfsmittel zum Einsatz kommen.

      3. Antrag abgelehnt?

      Was tun, wenn ein Antrag auf Hilfsmittel von der Krankenkasse ganz oder teilweise abgelehnt wird? Gegen eine Ablehnung der Krankenkasse kann im Wege des Widerspruchverfahrens vorgegangen werden. Der Widerspruch muss vom Versicherten, d. h. bei Minderjährigen durch den gesetzlichen Vertreter, eingelegt werden.

      Achtung Fristen: Enthält die Ablehnung der Krankenkasse eine Rechtsbehelfsbelehrung, d. h. einen Hinweis , dass gegen die Ablehnung Widerspruch eingelegt werden kann, hat der Versicherte für die Einlegung des Widerspruchs nur einen Monat ab Erhalt der Ablehnung Zeit. Fehlt ein solcher Hinweis auf der Ablehnung, kann der Widerspruch innerhalb eines Jahres ab Erhalt der Ablehnung geltend gemacht werden. Formvorschriften sind nicht zu beachten.

      Bleibt die Krankenkasse nach Einlegung des Widerspruchs bei ihrer Ablehnung und teilt sie dies dem Versicherten mit, kann gegen diese Entscheidung binnen eines Monats nach Erhalt des Bescheides Klage beim Sozialgericht erhoben werden.

      Vor den Sozialgerichten besteht kein Anwaltszwang. Gerichtskosten sind vom Kläger in der Regel nicht zu tragen.

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